复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心诊疗团队:曹依群,陈磊 脑恶性胶质瘤虽经手术切除、放疗及静脉内化疗,其平均生存期仍然不超过16个月。目前常规采用的经口服或者静脉全身化疗
本指南的目的方便患者就诊 门诊时间为徐汇院区 周二上午;诊室位于门诊楼5楼508诊室 (徐汇院区地址:上海市徐汇区东安路270号) 浦东院区 周三上午;诊室位于门诊楼5楼02诊室(浦东院区地址
复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心手术团队:曹依群,李德亨,陈鑫恶性肿瘤患者中大约有10%~40%的患者会发生脊柱转移,多累及胸椎和腰椎,其原发病灶主要为乳腺癌、肺癌、前列腺癌和肾癌。脊柱转移的患者中有5%~14%会产生脊髓压迫,临床主要表现为疼痛、神经功能损害及进行性畸形等,严重影响患者的生存质量。 既往对脊柱转移瘤的治疗以放射治疗为主,随着治疗技术的发展,对于产生脊髓压迫症状或脊柱不稳的脊柱转移瘤患者,外科手术联合放疗明显优于单纯放疗,外科手术是治疗脊柱转移瘤的重要方法。手术治疗的目的是切除肿瘤、解除神经压迫、稳定脊柱、防止神经受损、减轻局部顽固性疼痛。临床上Tomita评分2~3分推荐广泛或边缘切除以达到长期局部控制;4~5分建议行边缘切除或病灶内切除以达到中长期局部控制;6~7分建议行姑息性手术以达到短期局部控制;8~10分不手术,建议行临终支持治疗。脊柱减压术后,外部放射线的治疗对放疗敏感的肿瘤是一个有效的治疗方法。单纯放射治疗和术前放射治疗也常被推荐应用于对放疗敏感的肿瘤患者。化疗及靶向药物治疗化疗是一个系统的治疗,很少单独用来治疗脊柱转移瘤。对于脊柱转移瘤的治疗要充分利用多学科合作,为患者制定出更全面的综合治疗方法和策略。
复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心手术团队:曹依群,高阳,郝斌 诊断为治疗的先导,明确的组织病理学诊断是临床治疗颅内病灶的基础,是神经内外科医师决定是否手术及后续如何治疗的依据,也是确定能否放疗和化疗的先决条件。 虽然先进的影像学技术发展使脑内病灶的确诊率明显提高,但很多情况下脑内病灶的影像学表现并不典型;特别是早期病变和神经变性病灶,由于病灶界限不清,影像学特征不明显等,无法单纯从影像学明确其性质,从而导致临床误诊、误治现象存在。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳 立体定向脑组织活检术具有微创、安全、并发症少的特点,特别适合于颅内多发、病灶微小、位置身在或处于功能区,开颅手术无法达到或不能切除得病灶的明确诊断。Case 1 病理:淋巴瘤Case 2 病理:胶质母细胞瘤(WHO IV级)Case 3 病理:炎性肉芽肿性病Case 4 病理:淋巴瘤Case 5 病理:肺癌脑转移
复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心手术团队:曹依群,李德亨,陈鑫病史回顾:患者老年女性,因“腰背部疼痛半年余加重2周”入院。既往无特殊病史。复旦大学附属肿瘤医院神经外科李德亨体格检查:L1水平棘突水平压痛、叩击痛明显,余无特殊体征。影像学检查:MRI提示:约L1椎体可见异常信号影,呈T1WI高信号或高低混杂信号,STIR呈高信号,增强后异常强化,脊髓未见明显形态信号异常。CT提示:L1椎体左侧骨质破坏,椎体后缘皮质完整。PET-CT提示:L1椎体骨质密度不均,未见明显FDG代谢增高,良性病变可能。术前诊断:L1椎体良性病变,椎体血管瘤可能。手术指征:L1椎体病变性质不明确,且患者腰背部疼痛症状明显影响生活质量,有手术指征。手术计划:拟行经皮穿刺L1椎体病变活检术+椎体成形术。术前MRI检查:术前CT:术前PET-CT:术中定位:注入骨水泥:手术结束:术后情况:术后患者疼痛明显减轻,VAS评分由术前5分将至术后2分,术后第二天带腰围下地活动,等待病理结果回执。术后X线:术后CT:术后CT提示骨水泥填充病变,无明显渗漏征象脊柱血管瘤的外科治疗:血管瘤是脊柱最常见的良性肿瘤,在人群中的发病率约为10%左右[1]。最常见于胸椎(80%),其次是颈腰椎,少数于骶椎。大多数脊柱血管瘤无症状,常常通过体检或影像学检查发现,常常终生无进展,这类患者只需要临床随访即可[1]。有症状的血管瘤仅占1%左右,故称作症状性血管瘤[2]。临床上常以腰背痛为主。少数侵袭性血管瘤可侵犯椎管,压迫脊髓及神经根而出现神经压迫症状,这类患者通常需要手术治疗[1,3,4]。由于脊柱血管瘤影像学表现典型,所以其在临床上诊断通常比较明确。放疗是最早使用的治疗方法,大量临床样本证明该方法治疗脊柱血管瘤具有方便、安全、有效等特点[5-7],但近期出现有关于放疗后随访期内肿瘤恶变的报道[8],这限制了放疗的使用。目前对于有症状的脊柱血管瘤最常用的方法是骨水泥强化技术。通过骨水泥的注入稳定脊柱微小骨折以及栓塞肿瘤,使血管瘤体积减小、坏死,同时骨水泥聚合过程中的发热反应灭活肿瘤细胞,从而达到止效痛果。法国学者Galibert等[9]于1984年首次应用PVP治疗1例疼痛行脊柱血管瘤,取得了令人满意的效果。Hao等[10]采用PVP治疗由症状脊柱血管瘤26例,术后临床症状明显缓解,平均随访8.6月,3例(12%)患者出现骨水泥渗漏,无肺栓塞及其他并发症,并认为骨水泥渗漏与椎体皮质不完整有关。虽然骨水泥渗漏是常见并发症,但注入骨水泥时应尽量充分填充肿瘤病灶,进而获得满意的镇痛效果[10]。脊柱血管瘤位于颈椎少见,Wang等[11]近期采用前外侧入路PVP治疗8例颈椎血管瘤,这与胸腰椎的经椎弓根入路不同。术后疼痛明显缓解,手术前后VAS评分差异具有统计学意义。平均随访27.4月,随访期内2例(25%)患者出现骨水泥渗漏。也有少数学者采用血管栓塞治疗脊柱血管瘤,但是容易诱发脊髓缺血性损伤,该技术目前多用作脊柱血管瘤开放手术的术前准备[1,3,12,13]。骨水泥强化技术常常用于以疼痛为主要症状的脊柱血管瘤,对于出现神经损伤的患者来说必须结合手术治疗。单纯椎板切除术最早应用于伴有神经压迫的脊柱血管瘤的治疗,通过后路椎板切除,对椎管进行减压,减轻临床症状,手术损伤小,恢复快。这种方法常与椎体成形术联合使用,MolesA等[14]近期于JNS报道了1例孕期35周的症状性血管瘤患者,肿瘤侵犯T3椎体及后弓,脊髓受压出现T3平面下的不全瘫,急诊剖腹产后行椎板切除及椎体成形术,术后神经功能恢复,2年内无复发。Li等[15]也认为后路椎板切除减压联合骨水泥强化,同时辅以椎弓根螺钉内固定是治疗脊柱血管瘤病理性骨折的安全有效的方法。考虑到血管瘤的良性生物学特性,有学者在椎板切除基础上进一步采用病灶内手术刮除肿瘤,骨水泥填充瘤巢,同时辅助椎弓根螺钉维持脊柱稳定[16]。对于累及椎体周围组织甚至侵犯椎管导致脊髓压迫的侵袭性血管瘤(EnnekingS3)来说,有学者认为不能单纯使用椎板减压等姑息性手术,必须达到肿瘤的根治性切除以防止复发,并建议使用全脊椎切除术[13,17]。虽然这种手术能做到对肿瘤的根治性切除,但手术损伤大,使用该手术方法前应充分评估。参考文献:1.AcostaFLJr,SanaiN,ChiJH,etal.Comprehensivemanagementofsymptomaticandaggressivevertebralhemangiomas.NeurosurgClinNAm,2008,19(1):17-29.2.FoxMW,OnofrioBM.Thenaturalhistoryandmanagementofsymptomaticandasympt-omaticvertebralhemangiomas.JNeurosurg,1993,78(1):36-45.3.AcostaFLJr,DowdCF,ChinC,etal.Currenttreatmentstrategiesandoutcomesinthemanagementofsymptomaticvertebralhemangiomas.Neurosurgery,2006,58(2):287-295.4.TemplinCR,StamboughJB,StamboughJL.Acutespinalcordcompressioncausedbyvertebralhemangioma.SpineJ,2004,4(5):595-600.5.AichRK,DebAR,BanerjeeA,etal.Symptomaticvertebralhemangioma:treatmentwithradiotherapy.JCancerResTher,2010,6(2):199-203.6.HeydR,SeegenschmiedtMH,RadesD,etal.Radiotherapyforsymptomaticvertebralhemangiomas:resultsofamulticenterstudyandliteraturereview.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010,77(1):217-225.7.MiszczykL,TukiendorfA.Radiotherapyofpainfulvertebralhemangiomas:thesinglecenterretrospectiveanalysisof137cases.IntJRadiatOncolBiolPhys,2012,82(2):e173-e180.8.MazonakisM,TzedakisA,LyrarakiE,etal.Radiationdoseandcancerrisktoout-of-fieldandpartiallyin-fieldorgansfromradiotherapyforsymptomaticvertebralhemangiomas.MedPhys.2016,43(4):1841.9.GalibertP,DeramondH,RosatP,etal.Preliminarynoteonthetreatmentofvertebralangiomabypercutaneousacrylicvertebroplasty.Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.10.HaoJ,HuZ.Percutaneouscementvertebroplastyinthetreatmentofsymptomaticvertebralhemangiomas.PainPhysician,2012,15(1):43-49.11.WangJ.Symptomaticcervicalvertebralhemangiomatreatedbypercutaneousvertevroplasty.PainPhysician,2013,16(4):E419-E425.12.SmithTP,KociT,MehringerCM,etal.Transarterialembolizationofvertebralhemangioma.JVascIntervRadiol,1993,4(5):681-685.13.AcostaFLJr,SanaiN,CloydJ,etal.TreatmentofEnnekingstage3aggressivevertebralhemangiomaswithintralesionalspondylectomy:reportof10casesandreviewoftheliterature.JSpinalDisordTech,2011,24(4):268-275.14.MolesA,HamelO,PerretC,etal.Symptomaticvertebralhemangiomasduringpregnancy.JNeurosurgSpine,2014,20(5):585-591.15.LiC,ZhangHB,ZhangH,etal.Severepathologicalfracturescausedbyvertebrahemangiomaswithposteriordecompression,bonecementaugmentationandinternalfixation.OrthopTraumatolSurgRes,2016,102(4):489-494.16.JiangL,LiuXG,YuanHS,etal.Diagnosisandtreatmentofvertebralhemangiomaswithneurologicdeficit:areportof29casesandliteraturereview.SpineJ,2014,14(6):944-954.17.KatoS,KawaharaN,MurakamiH,etal.Surgicalmanagementofaggressivevertebralhemangiomascausingspinalcordcompression:long-termclinicalfollow-upoffivecases.JOrthopSci,2010,15(3):350-356.
复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心手术团队:曹依群,李德亨,陈鑫基本情况:患者中年男性,因“胸背部疼痛5月余”入院就诊,既往无特殊病史。复旦大学附属肿瘤医院神经外科李德亨术前辅助检查:术前X线:T3椎体局限性骨质密度减低,后方可见软组织肿块影。术前CT:提示T3椎体及附件、右侧第三后肋可见膨胀性骨质破坏征象伴相邻不规则软组织肿块,肿块向椎管内生长,相邻脊髓可见受压变形。术前增强MRI提示:T3胸椎右侧附件及右侧第3后肋骨质破坏,局部见52*41mm肿块,增强后明显强化,局部椎管受侵狭窄,脊膜增厚强化。符合骨巨细胞瘤表现。术前外院ECT:提示T3椎体及附件异常浓聚影,代谢活跃。术前查体:T3棘突及右侧椎旁压痛及叩击痛明显,余无阳性体征。术前X线:术前CT:术前MRI:术前外院ECT:手术计划: 患者肿瘤侵袭T3右侧椎体及附件,周围软组织肿块形成,右侧肋骨、肋横突关节、肋椎关节均匀不同程度破坏,前外侧肺脏及内侧脊髓均有明显受压,术中应仔细分离肿瘤边界,注意防止出现血气胸及脊髓损伤。考虑椎体破坏有限,故采用后路胸椎肿瘤切除+植骨融合(同种异体骨)+胸椎椎弓根螺钉内固定术。术后X线:术后CT:术后病理:术后情况: 术后患者VAS疼痛评分由术前5分降至术后2分,术后无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,四肢感觉活动良好。术后第四天拔除引流管后佩戴支具下地活动,病理提示骨巨细胞瘤。术后患者第7天出院,术后结合放疗及双磷酸盐治疗控制肿瘤进展。
复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心手术团队:曹依群,李德亨,陈鑫病史回顾:患者老年男性,因“腰痛伴右下肢麻木2月”拄拐跛行入院,既往有肺癌病史,脑梗病史,糖尿病,冠心病病史。术前查体:L4棘突及右侧椎旁压痛明显,右侧胫前肌力4级弱,右侧小腿外侧皮肤浅感觉减退,右侧直腿抬高及加强试验阳性,40度,余无特殊。术前检查:1.术前磁共振检查提示:L4椎体轻度向前滑脱,椎体及附件信号异常,侵犯椎管及右侧神经根,T1WI低信号,STIR高信号,明显不均匀强化。2.术前CT提示:L4椎体骨质破坏,椎体右侧及右侧附件见低密度灶,考虑转移。3.术前PET-CT提示:L4骨质明显骨质破坏,放射性摄取异常增高,SUVmax=6.0,考虑MT。4.Tomita评分:6分,建议行姑息性手术。5.Tokuhashi评分:预测生存期6-12个月,建议行姑息性手术治疗。术前MRI:术前CT:术前PET-CT:手术计划:结合患者术前检查,考虑患者为L4转移瘤,肿瘤侵犯右侧椎体及附件,可考虑经右侧椎弓根入路行肿瘤切除,考虑患者年龄偏大,基础疾病较多,故给以患者行L4椎体部分切除术,同时处理上下方椎间盘,椎体空虚处以同种异体骨做椎间植骨融合。同时结合椎弓根螺钉内固定维持脊柱稳定。术中照片如下:术中见硬膜周围减压充分,内固定在位术后情况:患者术后腰痛ODI评分由术前75分将至术后25分,右下肢麻木感较前减轻,直腿抬高试验阴性。术后第四天拔除引流管,术后1周佩戴支具下地活动。术后病理提示肺癌腰椎转移。具体病理待免疫组化及分子基因检测。拟我院肿瘤内科继续后续辅助治疗控制肿瘤进展。 术后X线检查:术后X线提示内固定在位有效术后CT:术后CT提示肿瘤切除边界满意,螺钉位置良好手术体会:1. 脊柱转移瘤患者多数年龄偏大,既往病史较多,术前应充分评估,包括生存期评估,一般情况评估等,个体化治疗,选择最适合患者的治 疗方案。2. 该患者肿瘤侵犯椎体一侧,术中只需将右侧椎体切除达到满意边界即可,由于椎体高度存在,术中予以同种异体骨做椎间融合,无需放置 钛笼重建椎体,同时可以减少手术创伤。3. 患者术前肿瘤压迫L4水平硬膜及神经根,神经根淹没,术中切除肿瘤时应注意游离神经根并予以保护,防止神经根损伤。4. 患者术前存在L4椎体不稳,向前滑脱,术前检查未见明显峡部裂,考虑为退变性假性滑脱,对于滑脱的患者术中建议使用原位融合,避免 过度复位导致神经根卡压引起新的症状。5. 椎体内骨质多为松质骨,术中出血汹涌,术前应充分备血,术中精细操作注意止血,有条件者可术前行血管造影栓塞,可有效减少出血。6. 脊柱转移瘤患者术后应加快康复进程,结合术后病理及原发灶情况,尽早开展辅助治疗,控制肿瘤进展,防止复发。
复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心手术团队:曹依群,李德亨,陈鑫患者中年女性,因“腰背部伴左下肢疼痛2月余”入院,入院时平车推入病房。4年前我院行胸腔镜下肺癌根治术,术后病理提示中分化腺癌。术后常规化疗,之后辅以中药治疗。近期否认外伤史。复旦大学附属肿瘤医院神经外科李德亨查体示T11-T12棘突及椎旁压痛明显,无法站立活动。术前MRI检查术前CT检查:术前PET-CT检查结合既往病史及术前检查考虑患者T11-T12病变为肺癌脊柱转移,手术方案拟定为后路胸椎肿瘤椎体切除(T11-T12)+钛笼重建椎体+植骨融合术(钛笼内夯实同种异体骨)+椎弓根螺钉内固定术。患者第四天拔出引流管,术后腰背部疼痛较前减轻,术后1周佩戴支具下地活动。术后病理提示肺腺癌转移。结合相关基因检测指标进行后续辅助治疗进一步控制肿瘤进展。
复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心手术团队:曹依群,李德亨,陈鑫本组共有2例中老年患者,既往均有恶性肿瘤病史(肾癌、乳腺癌),近期以“颈部疼痛”为主要症状就诊。复旦大学附属肿瘤医院神经外科李德亨术前磁共振提示颈椎椎体病理性骨折,其中一例患者伴脊髓压迫。PET-CT均提示病变椎体高代谢。术前诊断考虑颈椎转移瘤,排除手术禁忌后均行颈前路椎体切除+钛笼椎体重建(植骨融合)+钛板内固定术。2例患者术后第3天拔出引流管后下地活动,术后第四天出院,术后病理均提示恶性肿瘤颈椎转移,符合术前诊断。病例1影像资料:病例2影像资料:1.哪些患者应注意脊柱转移瘤?1)对于既往有恶性肿瘤病史患者,近期出现脊柱(颈椎、胸椎、腰椎)中轴骨区域疼痛应高度警惕。2)对于没有发现原发灶的患者来说,应行PET-CT检查,评估全身情况,积极寻早原发灶。2.哪些脊柱转移瘤应手术治疗?1)对于椎体内孤立性小病灶且无明显临床症状患者,在原发灶明确情况下,可通过放疗、化疗等保守治疗控制肿瘤进展。2)原发灶不能够明确的患者可行手术切除肿瘤,明确病变性质,为后续治疗提供临床依据。3)对于有病理性骨折不稳导致顽固性疼痛、脊髓压迫出现神经功能障碍(四肢无力、大小便功能障碍等)患者应积极手术治疗,如下图。3.颈椎转移瘤外科治疗体会1)颈前路手术前可嘱患者适当行气管推移及颈部后仰动作,起到拉伸松解颈部软组织作用,有利于术中分离暴露椎体。2)前外侧入路沿胸锁乳突肌内侧缘钝性分离,注意保护外侧血管鞘和内侧食管咽后壁等组织。3)术前影像学检查明确肿瘤侵蚀范围,对于横突孔受肿瘤累及患者术中应仔细操作防止椎动脉损伤。4)椎体重建时应处理好上下椎体软骨终板,不可过度搔刮,并选择合适大小钛笼,防止椎体塌陷造成内固定失败。5)对于外科手术治疗后患者应结合原发肿瘤性质进行放化疗等辅助治疗控制肿瘤进展。
复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心手术团队:曹依群,李德亨,陈鑫患者男性,65岁,因“颈部疼痛伴右上肢乏力1周”入院。查体见患者颈7-胸1棘突及椎旁压痛明显,右上肢肌力4级,握力3级,右手尺侧三个半手指皮肤感觉减退,余无阳性体征。患者近1月来纳差,体重下降5千克。患者术前磁共振如下:复旦大学附属肿瘤医院神经外科李德亨胃镜检查提示胃角巨大溃疡,考虑腺癌可能。磁共振提示胸1椎体楔形改变,椎体信号异常,呈T1WI低信号,T2WI稍高信号,增强后明显强化,考虑转移可能。PET-CT提示胸1椎体高代谢,信号浓聚,考虑恶性肿瘤转移可能性较大。考虑到患者前方椎体破坏以及后方部分附件结构受肿瘤侵蚀,故行前路椎体(病变)切除+钛网钛板内固定+后路部分附件(病变)切除+后路颈胸内固定术。术中影像学检查提示内固定位置良好,后路内固定因肩关节遮挡未予透视。术后患者自诉颈部疼痛明显减轻,右手肌力较前恢复,手术切口愈合良好,术后第三天拔出引流管后下地活动,术后第4天出院。术后病理提示转移性低分化腺癌,符合消化道来源。